●糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，降糖治療需要根據(jù)病人情況的不同，選擇作用機(jī)制不同的藥物，或單藥治療，或聯(lián)合用藥

    “醫(yī)生，您一定要給我用最好的藥。”這是我經(jīng)常聽到的一句話。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，一經(jīng)診斷就需要進(jìn)行治療。但是，什么藥才是“最好的藥”，并非一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。

    糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，降糖治療需要根據(jù)病人情況的不同，選擇作用機(jī)制不同的藥物，或單藥治療，或聯(lián)合用藥。糖尿病的管理也不僅僅是控制血糖，而是一個(gè)全方位的綜合管理過(guò)程，治療中需要平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，減少低血糖發(fā)生率，減少血糖波動(dòng)，維持合理的體重。

    胰島素類降糖藥。迄今為止，胰島素依然是最有效的降糖藥物。1型糖尿病和2型糖尿病患者某些特殊狀態(tài)、妊娠糖尿病，都需要應(yīng)用胰島素控制血糖。胰島素降糖力度最大，但也最容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，多見于胰島素過(guò)量、注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)餐或活動(dòng)量過(guò)大，體重增加也是胰島素多見的不良反應(yīng)。

    促胰島素分泌的藥物（包括磺脲類和格列奈類）。目前應(yīng)用的多為第二代磺脲類藥物，包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特以及格列美脲?；请孱愃幬镏饕谴碳ひ认佴录?xì)胞分泌胰島素，通過(guò)胰島素量的增加達(dá)到血糖的控制。目前磺脲類仍然是治療2型糖尿病的主要藥物之一，其降糖效果明顯。主要的不良反應(yīng)有低血糖、體重增加、過(guò)敏等。應(yīng)用一段時(shí)間后，有可能出現(xiàn)繼發(fā)性失效。格列奈類是國(guó)內(nèi)常用的非磺脲類促泌劑，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

    雙胍類。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線和基礎(chǔ)治療藥物。該藥降糖作用強(qiáng)，對(duì)部分患者有降低體重作用。單藥應(yīng)用一般不出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)要注意患者肝腎功能，慢性心衰、缺氧性疾病患者應(yīng)禁用。

    胰島素增敏劑（包括羅格列酮和吡格列酮）。該類藥物通過(guò)改善胰島素抵抗而發(fā)揮降糖作用，對(duì)于有胰島素抵抗的2型糖尿病患者降糖效果顯著。羅格列酮由于可能增加水鈉潴留而禁用于心衰患者，吡格列酮在個(gè)別研究中發(fā)現(xiàn)其與膀胱癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加可能存在關(guān)聯(lián)，但缺乏有力的證據(jù)。

    α—糖苷酶抑制劑。目前已上市的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。由于中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，因而該類藥物在中國(guó)市場(chǎng)得到廣泛應(yīng)用，主要針對(duì)餐后高血糖的藥物。不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉和肛門排氣增多。有消化系統(tǒng)疾病的患者不宜使用。

    腸促胰素類藥物。目前已經(jīng)應(yīng)用的包括需皮下注射給藥的艾塞那肽和利拉魯肽，均具有延緩胃排空、抑制食欲的作用，降低患者體重，降糖效果確切、低血糖發(fā)生率低，尤其適合餐后血糖波動(dòng)的肥胖型糖尿病患者。

    SGLT—2抑制劑。該藥主要通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收來(lái)增加尿液葡萄糖的排泄，進(jìn)而降低體內(nèi)血糖水平。能顯著降低血壓尤其是收縮壓，且低血糖發(fā)生率低，患者耐受性良好。不良反應(yīng)為輕到中度生殖器和泌尿系統(tǒng)感染，但發(fā)生率低。

    糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，在生活方式改進(jìn)的基礎(chǔ)上，常需要多種藥物聯(lián)合治療。充分了解藥物的特性和適用人群，是合理選擇藥物的基礎(chǔ)?！白钸m合的藥，就是最好的藥”，這就是醫(yī)生的回答。

    （作者為北京醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師）